Domanda di partecipazione al Corso di Movimento Ritmico:

 

 

nome……………………………………………………………………….

cognome.……………………………………………………..………

nato/a a…………………………………………………….……….   

il……………………………………………………………………………….

residente a………………………………………………………………..

in via…………………………………………………………..…………

cap………… provincia…………stato……………………………

recapiti telefonici..…………………………………………………

…………………………………………………………………………..……

e-mail………………….………………………………………….

altezza……………………..peso.…………………………………

………………………………….chiedo

 di poter partecipare al Corso di Movimento Ritmico

diretto da Claudia Castellucci della Socìetas Raffaello Sanzio.

Per questo dichiaro, sotto la mia responsabilità(*), di essere in possesso di:

 titolo di studio di  danza:……………………………………………………..……

 ………………………………………………………………..……………………..

 conseguito presso……………………………….………………………………..

 altri titoli di studi….…………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….

(*)  Il/la sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci 
è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, 
ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 DPR n. 445/2000.
(*) Il/la sottoscritto/a, ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, presta il suo consenso 
per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni oggetto 
della presente domanda.

 

 Luogo e data                                                                                         Firma